實驗機構申請

南投縣○○學年度非學校型態機構實驗教育申請書

請依申請書欄位填寫，紅色星號為建議必填欄位。

申請情形

籌設

立案（縣府籌設核定文號）

變更（縣府原核定文號）

續辦案曾於學年度通過審查，核定文號通過年

申請機構基本資料

機構名稱

非營利法人名稱

代表人姓名

機構負責人姓名

聯絡電話

非營利法人立案地址

機構場地地址

室內面積（平方公尺）

室外面積（平方公尺）

主要聯絡人姓名

主要聯絡人電話

實驗教育特色簡介

教育階段與實驗期程

教育階段

實驗期程起日

實驗期程迄日

共幾年

國民教育階段學生總數

高中教育階段學生總數

參加實驗教育學生人數

參加實驗教育學生共幾人

本實驗教育最大容納學生人數

附件上傳

申請書或實驗教育計畫